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第一條  為加強自治區本級職工基本醫療保險費用的結算管理，根據《內蒙古自治區本級職工基本醫療保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》），制定本辦法。

第二條  參保人員在定點醫療機構門診就醫或到定點零售藥店購藥、在定點醫療機構住院治療應由個人負擔的費用，由本人與醫療機構、零售藥店結算。使用個人賬戶資金時用社會保障卡結算，不足部分由本人現金支付。

第三條  自治區本級參保職工在定點醫療機構、定點零售藥店刷卡支付的基本醫療保險個人賬戶基金，自治區醫療保險管理局（以下簡稱醫保局）與定點醫療機構、定點零售藥店按月結算。

（一）結算方式：定點醫療機構、定點零售藥店應在金融機構開設基本醫療保險個人賬戶基金結算賬戶，并將開戶銀行名稱和賬號報醫保局備案，醫保局將實行轉賬結算。

（二）結算程序：定點醫療機構、定點零售藥店每日需進行結賬，月底匯總后在次月的1至5日（節假日順延）將上月基本醫療保險個人賬戶刷卡月結算單和結算發票上報醫保局，同時將消費明細、日結算單、處方等資料妥善保管備查。

醫保局基金管理部門每月對定點醫療機構、定點零售藥店的上報材料進行審核，審核無誤后，將基本醫療保險個人賬戶基金與兩定機構進行結算。

第四條  參保人員住院發生的由統籌基金支付的醫療費用按“總額預付”下的多種付費方式進行結算。

醫保局區別不同級別的定點醫療機構，參照以前年度或季度每人次住院發生的平均醫療費用，剔除不合理因素，合理制定總量指標和每人次住院平均定額管理標準。定額標準隨基本醫療保險基金籌集比例的變化作相應調整。

第五條  定點醫療機構住院醫療費用定額標準可上下浮動10%，定點醫療機構實際發生的費用，超過定額標準10%-15%之間的，定點醫療機構和醫保局各自承擔超標部分的50%；超過定額標準15%以上的部分，全部由定點醫療機構承擔。

定點醫療機構實際發生的費用低于定額標準10%-15%之間的結余費用，將其結余部分的50%獎給定點醫療機構；實際發生的費用低于定額標準15%以下的，醫保局按實際發生的醫療費用結算。

實行“總額控制”的定點醫療機構，實際發生的費用低于年度總額控制標準，結余的費用全部歸定點醫療機構。

定點醫療機構每月將參保患者的出院費用明細月報表匯總后上報醫保局，審查合格后，醫保局先支付其費用的90%。

第六條  參保人員住院期間，按醫囑使用基本醫療保險支付部分費用的診療項目，須經定點醫療機構醫保部門批準，其費用均先由本人支付10%，其余90%由統籌基金和個人按規定比例支付；按醫囑使用《內蒙古自治區基本醫療保險藥品目錄》所列乙類藥品，其費用均先由本人支付10%，其余90%由統籌基金和個人按規定比例支付。

第七條  參保人員門診就醫因病需做特殊治療者，須經醫保局批準，起付標準（300元）以上，最高支付限額以下的費用，由統籌基金和個人按規定比例支付。

第八條  急危重癥參保人員在急救、搶救期間按醫囑使用血液制品、蛋白類制品的，可先使用，并在5日內到定點醫療機構醫保部門補辦審批手續，其費用先由本人支付10%，其余90%由統籌基金和個人按規定比例支付。

第九條  參保人員住院床位費標準按自治區物價部門規定的普通住院病房床位費標準確定，需隔離以及危重病人的住院床位費，先由個人支付20%，其余部分按規定比例支付。

第十條  參保人員在本級定點醫療機構發生的急診費用（限三天內）和留觀費用，由定點醫療機構負責按規定標準直接結算。

參保人員因公出差或探親期間發生的符合有關規定的住院或緊急搶救的醫療費用，先由參保單位或個人墊付，診治結束后，憑所在單位出具的因公出差證明、就診醫療機構的病歷資料或復印件、診斷證明、復式處方、醫療費收據等有效憑證，到醫保局辦理支付手續。在區外（不包含國外、港澳臺地區）發生的費用，報銷比例在本地住院報銷標準的基礎上減低5%，在區內發生的費用按本地住院報銷標準執行。

第十一條  經醫保局審核批準轉往區外定點醫療機構診治的參保人員發生的醫療費用，先由本人墊付。診治結束后由所在單位憑轉院審批手續、病歷資料或復印件、醫療費收據、社會保障卡等有效憑證到醫保局審核后按有關規定支付，報銷比例在本地住院報銷標準的基礎上降低5%。經批準轉往區外定點醫療機構診治和復查的，未住院的連續7天內的門診檢查費用列入基本醫療保險支付范圍，目錄內費用支付70%。急診、轉院和復查的起付線標準比照住院起付線標準規定執行，并與住院起付線合并計算。

第十二條  異地安置退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的參保人員，在當地定點醫療機構和定點零售藥店發生的符合有關規定的門診、住院或緊急搶救的醫療費用，由本人或家屬持外埠就醫審批表、所住定點醫療機構或定點零售藥店的病歷資料或復印件、診斷證明、復式處方、醫療費用結算單等有關憑證到醫保局辦理支付手續。住院醫療費用按參保所在地住院報銷比例執行，門診醫療費從個人賬戶中支付。

第十三條  參保人員中斷基本醫療保險關系6個月以內接續關系的，按5.5%的費率一次性補交中斷期間的基本醫療保險費及滯納金后，可繼續享受基本醫療保險待遇，但不劃個人賬戶，繳費年限可連續計算;超過6個月以上接續醫療保險關系的，按5.5%的費率一次性補交中斷期間的醫療保險費及滯納金，并設立一年準入期，繳費年限可連續計算，但不劃個人賬戶，中斷期間的醫療費用不予報銷。

第十四條  醫保局對統籌基金和個人賬戶基金要分別管理，嚴格按照各自的支付范圍結算，不得相互擠占。

第十五條  醫保局每年對定點醫療機構進行履行基本醫療保險服務合同情況的評價。達到合同約定要求的，自治區醫保局給付剩余部分；未達到的，按協議予以扣減。

第十六條  本辦法自發布之日起實行。

原《內蒙古自治區本級職工基本醫療保險費用結算暫行辦法》同時廢止。