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第一條  為加強自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險費用的結算管理，根據(jù)《內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》），制定本辦法。

第二條  參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)或到定點零售藥店購藥、在定點醫(yī)療機構住院治療應由個人負擔的費用，由本人與醫(yī)療機構、零售藥店結算。使用個人賬戶資金時用社會保障卡結算，不足部分由本人現(xiàn)金支付。

第三條  自治區(qū)本級參保職工在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店刷卡支付的基本醫(yī)療保險個人賬戶基金，自治區(qū)醫(yī)療保險管理局（以下簡稱醫(yī)保局）與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店按月結算。

（一）結算方式：定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應在金融機構開設基本醫(yī)療保險個人賬戶基金結算賬戶，并將開戶銀行名稱和賬號報醫(yī)保局備案，醫(yī)保局將實行轉賬結算。

（二）結算程序：定點醫(yī)療機構、定點零售藥店每日需進行結賬，月底匯總后在次月的1至5日（節(jié)假日順延）將上月基本醫(yī)療保險個人賬戶刷卡月結算單和結算發(fā)票上報醫(yī)保局，同時將消費明細、日結算單、處方等資料妥善保管備查。

醫(yī)保局基金管理部門每月對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的上報材料進行審核，審核無誤后，將基本醫(yī)療保險個人賬戶基金與兩定機構進行結算。

第四條  參保人員住院發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用按“總額預付”下的多種付費方式進行結算。

醫(yī)保局區(qū)別不同級別的定點醫(yī)療機構，參照以前年度或季度每人次住院發(fā)生的平均醫(yī)療費用，剔除不合理因素，合理制定總量指標和每人次住院平均定額管理標準。定額標準隨基本醫(yī)療保險基金籌集比例的變化作相應調整。

第五條  定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用定額標準可上下浮動10%，定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的費用，超過定額標準10%-15%之間的，定點醫(yī)療機構和醫(yī)保局各自承擔超標部分的50%；超過定額標準15%以上的部分，全部由定點醫(yī)療機構承擔。

定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的費用低于定額標準10%-15%之間的結余費用，將其結余部分的50%獎給定點醫(yī)療機構；實際發(fā)生的費用低于定額標準15%以下的，醫(yī)保局按實際發(fā)生的醫(yī)療費用結算。

實行“總額控制”的定點醫(yī)療機構，實際發(fā)生的費用低于年度總額控制標準，結余的費用全部歸定點醫(yī)療機構。

定點醫(yī)療機構每月將參保患者的出院費用明細月報表匯總后上報醫(yī)保局，審查合格后，醫(yī)保局先支付其費用的90%。

第六條  參保人員住院期間，按醫(yī)囑使用基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，須經(jīng)定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門批準，其費用均先由本人支付10%，其余90%由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付；按醫(yī)囑使用《內蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》所列乙類藥品，其費用均先由本人支付10%，其余90%由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。

第七條  參保人員門診就醫(yī)因病需做特殊治療者，須經(jīng)醫(yī)保局批準，起付標準（300元）以上，最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。

第八條  急危重癥參保人員在急救、搶救期間按醫(yī)囑使用血液制品、蛋白類制品的，可先使用，并在5日內到定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門補辦審批手續(xù)，其費用先由本人支付10%，其余90%由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。

第九條  參保人員住院床位費標準按自治區(qū)物價部門規(guī)定的普通住院病房床位費標準確定，需隔離以及危重病人的住院床位費，先由個人支付20%，其余部分按規(guī)定比例支付。

第十條  參保人員在本級定點醫(yī)療機構發(fā)生的急診費用（限三天內）和留觀費用，由定點醫(yī)療機構負責按規(guī)定標準直接結算。

參保人員因公出差或探親期間發(fā)生的符合有關規(guī)定的住院或緊急搶救的醫(yī)療費用，先由參保單位或個人墊付，診治結束后，憑所在單位出具的因公出差證明、就診醫(yī)療機構的病歷資料或復印件、診斷證明、復式處方、醫(yī)療費收據(jù)等有效憑證，到醫(yī)保局辦理支付手續(xù)。在區(qū)外（不包含國外、港澳臺地區(qū)）發(fā)生的費用，報銷比例在本地住院報銷標準的基礎上減低5%，在區(qū)內發(fā)生的費用按本地住院報銷標準執(zhí)行。

第十一條  經(jīng)醫(yī)保局審核批準轉往區(qū)外定點醫(yī)療機構診治的參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，先由本人墊付。診治結束后由所在單位憑轉院審批手續(xù)、病歷資料或復印件、醫(yī)療費收據(jù)、社會保障卡等有效憑證到醫(yī)保局審核后按有關規(guī)定支付，報銷比例在本地住院報銷標準的基礎上降低5%。經(jīng)批準轉往區(qū)外定點醫(yī)療機構診治和復查的，未住院的連續(xù)7天內的門診檢查費用列入基本醫(yī)療保險支付范圍，目錄內費用支付70%。急診、轉院和復查的起付線標準比照住院起付線標準規(guī)定執(zhí)行，并與住院起付線合并計算。

第十二條  異地安置退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的參保人員，在當?shù)囟c醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的符合有關規(guī)定的門診、住院或緊急搶救的醫(yī)療費用，由本人或家屬持外埠就醫(yī)審批表、所住定點醫(yī)療機構或定點零售藥店的病歷資料或復印件、診斷證明、復式處方、醫(yī)療費用結算單等有關憑證到醫(yī)保局辦理支付手續(xù)。住院醫(yī)療費用按參保所在地住院報銷比例執(zhí)行，門診醫(yī)療費從個人賬戶中支付。

第十三條  參保人員中斷基本醫(yī)療保險關系6個月以內接續(xù)關系的，按5.5%的費率一次性補交中斷期間的基本醫(yī)療保險費及滯納金后，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇，但不劃個人賬戶，繳費年限可連續(xù)計算;超過6個月以上接續(xù)醫(yī)療保險關系的，按5.5%的費率一次性補交中斷期間的醫(yī)療保險費及滯納金，并設立一年準入期，繳費年限可連續(xù)計算，但不劃個人賬戶，中斷期間的醫(yī)療費用不予報銷。

第十四條  醫(yī)保局對統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金要分別管理，嚴格按照各自的支付范圍結算，不得相互擠占。

第十五條  醫(yī)保局每年對定點醫(yī)療機構進行履行基本醫(yī)療保險服務合同情況的評價。達到合同約定要求的，自治區(qū)醫(yī)保局給付剩余部分；未達到的，按協(xié)議予以扣減。

第十六條  本辦法自發(fā)布之日起實行。

原《內蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險費用結算暫行辦法》同時廢止。