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【概況】  內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局（以下簡稱“自治區(qū)醫(yī)保局”）是自治區(qū)人民政府直屬機(jī)構(gòu)，2018年11月10日掛牌成立，整合原分屬自治區(qū)人力資源和社會保障廳的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險，自治區(qū)發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理，自治區(qū)民政廳的醫(yī)療救助，自治區(qū)衛(wèi)健委的藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購管理等職責(zé)。內(nèi)設(shè)6個處室，分別為辦公室、待遇保障處、醫(yī)藥服務(wù)管理處、醫(yī)藥價格與招標(biāo)采購處、規(guī)劃財務(wù)與基金監(jiān)管處、機(jī)關(guān)黨委（人事處），編制30名。下設(shè)自治區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)中心、醫(yī)藥采購中心和異地就醫(yī)結(jié)算中心3個正處級事業(yè)單位。2021年，全區(qū)共有各級各類醫(yī)保部門272個，工作人員4300余人。至2021年底，全區(qū)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)2192.2萬人，其中職工醫(yī)療保險參保564.7萬人，居民醫(yī)療保險參保1627.5萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上?；踞t(yī)療保險基金總收入432.5億元，總支出342.5億元，當(dāng)期結(jié)存90億元。其中，職工醫(yī)療保險基金總收入279.9億元，總支出209.2億元，當(dāng)期結(jié)存70.7億元，累計結(jié)存479.5億元；居民醫(yī)療保險基金總收入152.6億元，總支出133.3億元，當(dāng)期結(jié)存19.3億元，累計結(jié)存117.1億元。

【醫(yī)療保障事業(yè)規(guī)劃編制】  在全面總結(jié)“十三五”時期醫(yī)療保障發(fā)展經(jīng)驗基礎(chǔ)上，依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)黨委自治區(qū)人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》，結(jié)合全區(qū)實際，編制內(nèi)蒙古自治區(qū)首個“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃。規(guī)劃期為2021—2025年，遠(yuǎn)景展望至2035年。該規(guī)劃是“十四五”自治區(qū)規(guī)劃體系的重要組成部，是“十四五”時期指導(dǎo)全區(qū)醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動綱領(lǐng)。規(guī)劃分5章20節(jié)內(nèi)容。

【醫(yī)療保障長效機(jī)制】  完成醫(yī)保脫貧攻堅各項工作，把鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，優(yōu)化完善脫貧人口待遇保障政策，健全防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制，制定全區(qū)《鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案》。各盟市做好困難群眾參保工作，特困人員參保率100%，低保、監(jiān)測人口、穩(wěn)定脫貧人口參保率99%以上。

【醫(yī)療保障制度機(jī)制】  實現(xiàn)基本醫(yī)療保險盟市級統(tǒng)籌，推動自治區(qū)級統(tǒng)籌。鞏固完善醫(yī)療救助盟市級統(tǒng)籌，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶擴(kuò)展到家庭成員共濟(jì)使用，印發(fā)《建立完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施意見》，在國家規(guī)定框架范圍內(nèi)建立自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制。

【醫(yī)保目錄管理】  把自治區(qū)原自行增補(bǔ)的乙類藥品全部調(diào)出支付范圍，提前完成國家要求3年內(nèi)消化任務(wù)。把符合條件的民族藥、中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥配方顆粒納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。把涉及糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、白血病等疾病的談判藥品納入門診慢性病管理，把適合門診或藥店供應(yīng)保障的81種治療重特大疾病談判藥品納入門診特殊用藥管理，滿足患者門診用藥需求。

【居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)】  健全公平適度待遇保障機(jī)制和可持續(xù)籌資運行機(jī)制，全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均籌資水平提高70元，達(dá)到900元以上。

【國家醫(yī)保待遇清單制度落實】  按照國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求，明確基本醫(yī)保內(nèi)涵、支付邊界和決策權(quán)限，公平適度保障群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益。各地按照“杜絕增量、規(guī)范存量”原則，對已出臺且與清單不相符的政策措施進(jìn)行梳理規(guī)范。

【“兩病”門診用藥保障落實】  推進(jìn)城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障工作，累計惠及208.5萬患者，基金支付16.8億元，政策范圍內(nèi)報銷比例66.7%。

【長期護(hù)理保險制度試點】  推進(jìn)呼和浩特市、烏海市、滿洲里市長期護(hù)理保險制度試點工作，提升失能人員生活質(zhì)量。

【三孩生育政策落地】  將生育三孩費用納入生育保險待遇支付范圍，支持三孩生育政策在內(nèi)蒙古自治區(qū)落地實施。

【助力疫情防控落實“兩個確?！薄? 按照國家醫(yī)療保障局  財政部《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》《關(guān)于進(jìn)一步做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的通知》精神，確保確診、疑似患者和醫(yī)學(xué)觀察人員不因費用、目錄限制等問題得不到及時救治，確保收治定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付政策影響救治。按照“先預(yù)撥后清算”原則，向新冠肺炎定點救治機(jī)構(gòu)預(yù)撥專項救治資金，支持開展及時救治。

【新冠病毒疫苗及接種費用保障】  按照國家統(tǒng)一部署，做好新冠病毒疫苗及接種費用保障工作，籌集并預(yù)撥疫苗采購資金，及時結(jié)算疫苗及接種費用。

【藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)保障】  出臺政策，對疫情防控相關(guān)藥品、醫(yī)用耗材和新冠診斷試劑供應(yīng)保障提出明確要求，即暢通采購渠道，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)“應(yīng)急采”；優(yōu)化配送管理，確保藥品耗材“及時配”；強(qiáng)化跟蹤監(jiān)測，確保藥品耗材“足量供”。

【開通疫病醫(yī)保支付通道】  對確診和疑似患者使用的、符合衛(wèi)生健康部門制定的新冠肺炎診療方案的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，以及藥監(jiān)局批準(zhǔn)調(diào)劑使用的用于救治新冠肺炎的部分中藥（蒙藥）制劑，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶_保醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時結(jié)算。對確診和疑似的區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)患者，按區(qū)內(nèi)無異地政策直接結(jié)算。

【常態(tài)化防疫成本降低】  組織開展新型冠狀病毒核酸檢測試劑及配套耗材集中帶量采購，核酸檢測試劑、核酸提取試劑、一次性采樣管平均降幅分別為60.3%、69.3%、81.75%；及時調(diào)整核酸檢測價格，單檢先后5次調(diào)價，從疫情之初的270元/人次降至35元/人次，混檢由最初的25元/人份（5人混檢）、15元/人（10人混檢）份統(tǒng)一下調(diào)至8元/人份。

【藥品和耗材集中帶量采購】  落實國家組織的5批218種藥品及冠脈支架集中帶量采購，平均降幅分別達(dá)65.9%和93.7%；參加跨省聯(lián)盟采購，32個中選藥品及人工晶體、冠脈擴(kuò)張球囊平均降幅分別達(dá)85%和32.6%、89.8%。牽頭開展13省聯(lián)盟冠脈導(dǎo)引導(dǎo)絲集中帶量采購，中選產(chǎn)品平均降幅60.9%；以上三種模式的帶量采購實現(xiàn)年度減負(fù)20余億元。

【國家談判藥品落地運行】  推進(jìn)國家談判藥品在15個統(tǒng)籌區(qū)全面落地，累計惠及105萬人次，涉及藥品費用16.7億元，醫(yī)保支付12.5億元，報銷比例為74.7%。建立國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理工作機(jī)制，對適宜定點零售藥店供應(yīng)的品種，實行與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策，2021年5月政策出臺后，全區(qū)有6.8萬人次在“雙通道”藥店購藥，基金結(jié)算4871.3萬元。

【醫(yī)保支付方式改革】  完善總額預(yù)算下按病種、床日、人頭等多元復(fù)合式支付方式改革，自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)《內(nèi)蒙古自治區(qū)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》。國家DIP試點呼倫貝爾市、赤峰市、鄂爾多斯市和DRG試點烏海市全部實現(xiàn)實際付費，均在國家組織的省際交叉評估中獲評優(yōu)秀。付費改革實施以來，試點地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項目付費占比明顯下降，收支結(jié)構(gòu)調(diào)整成效初顯。

【醫(yī)療服務(wù)價格改革】  健全醫(yī)療服務(wù)價格管理體系，規(guī)范可單獨收費醫(yī)用耗材管理。各盟市推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整，按要求完成13項中醫(yī)（蒙醫(yī)）項目價格、5項國家組織冠脈支架集采相關(guān)手術(shù)項目價格和24項基本醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整工作。加快新增醫(yī)療服務(wù)項目審核，核準(zhǔn)新增項目27項，補(bǔ)充調(diào)整特需項目7項。開展醫(yī)療服務(wù)項目價格運行監(jiān)測評估，指標(biāo)量化分析做法得到國家醫(yī)保局肯定。

【異地就醫(yī)直接結(jié)算】  在住院費用跨省直接結(jié)算全覆蓋基礎(chǔ)上，實現(xiàn)門診費用跨省直接結(jié)算縣級行政區(qū)劃全覆蓋，提前17個月完成國家2022年底任務(wù)目標(biāo)。2021年，門診費用跨省直接結(jié)算9.2萬人次，基金支出1392.2萬元；住院費用跨省直接結(jié)算22萬人次，基金支出32.3億元。實施區(qū)內(nèi)就醫(yī)無異地政策，參保群眾區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)無須備案、執(zhí)行參保地待遇。開通“免材料、即時申、即時享”自助備案服務(wù)。針對慢性病、特殊病群體，實現(xiàn)區(qū)內(nèi)職工門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算全覆蓋，參保群眾可在區(qū)內(nèi)任一指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診慢特病待遇。

【醫(yī)保信息化質(zhì)量建設(shè)】  建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，自治區(qū)醫(yī)保局發(fā)揮醫(yī)保信息化建設(shè)支撐和引領(lǐng)作用，將信息平臺建設(shè)作為全區(qū)醫(yī)保部門的“頭號”工程、“一把手”工程，按照國家醫(yī)保局標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一、數(shù)據(jù)兩級集中、平臺分級部署、網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋建設(shè)要求，高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)療保障信息化建設(shè)。11月27日，國家醫(yī)保信息平臺在自治區(qū)范圍內(nèi)實現(xiàn)全域上線運行，標(biāo)志著自治區(qū)正式并入醫(yī)保全國“一張網(wǎng)”，與全國醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享。建成內(nèi)蒙古醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上辦事大廳、基層服務(wù)平臺、自治區(qū)政務(wù)服務(wù)網(wǎng)便民應(yīng)用等電腦端服務(wù)渠道，開通“內(nèi)蒙古醫(yī)?！盇PP、“蒙速辦”APP、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP地方專區(qū)等5個“移動端”掌上服務(wù)渠道，實現(xiàn)全區(qū)單位服務(wù)應(yīng)用14個，個人服務(wù)應(yīng)用37個，并實現(xiàn)基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等6項服務(wù)事項“跨省通辦”。

【醫(yī)?；鸨O(jiān)管】  以自治區(qū)人民政府令出臺《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革若干措施》等文件，為基金監(jiān)管提供法律依據(jù)和支撐。打擊欺詐騙保，實現(xiàn)專項整治全覆蓋，全年檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)18283家，處理6578家，追回醫(yī)?；?/span>2.8億元。全面開展存量問題“清零行動”，處理定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)432家、參保人員21人，追回醫(yī)?；?537.5萬元。做好國家基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作，興安盟、烏蘭察布市作為國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點及智能監(jiān)控示范點在終期評估中均獲評“優(yōu)秀”。加強(qiáng)基金運行分析，烏海市在國家城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障基金運行評價排名中位列全國第一。

【醫(yī)保公共服務(wù)管理】  統(tǒng)一全區(qū)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項和業(yè)務(wù)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化辦事流程、簡化辦事材料，持續(xù)優(yōu)化營商環(huán)境，開展行風(fēng)建設(shè)，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。推行以醫(yī)保電子憑證為載體的便民服務(wù)，參保群眾可依托醫(yī)保電子憑證進(jìn)行就醫(yī)購藥、信息查詢和費用結(jié)算。（劉雪峰）