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【概況】  內蒙古自治區醫療保障局（以下簡稱“自治區醫保局”）是自治區人民政府直屬機構，2018年11月10日掛牌成立，整合原分屬自治區人力資源和社會保障廳的城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險、生育保險，自治區發改委的藥品和醫療服務價格管理，自治區民政廳的醫療救助，自治區衛健委的藥品、醫用耗材招標采購管理等職責。內設6個處室，分別為辦公室、待遇保障處、醫藥服務管理處、醫藥價格與招標采購處、規劃財務與基金監管處、機關黨委（人事處），編制30名。下設自治區醫療保險服務中心、醫藥采購中心和異地就醫結算中心3個正處級事業單位。2021年，全區共有各級各類醫保部門272個，工作人員4300余人。至2021年底，全區基本醫療保險參保人數2192.2萬人，其中職工醫療保險參保564.7萬人，居民醫療保險參保1627.5萬人，參保率穩定在95%以上。基本醫療保險基金總收入432.5億元，總支出342.5億元，當期結存90億元。其中，職工醫療保險基金總收入279.9億元，總支出209.2億元，當期結存70.7億元，累計結存479.5億元；居民醫療保險基金總收入152.6億元，總支出133.3億元，當期結存19.3億元，累計結存117.1億元。

【醫療保障事業規劃編制】  在全面總結“十三五”時期醫療保障發展經驗基礎上，依據《內蒙古自治區國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》《“十四五”全民醫療保障規劃》和《內蒙古自治區黨委自治區人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》，結合全區實際，編制內蒙古自治區首個“十四五”醫療保障事業發展規劃。規劃期為2021—2025年，遠景展望至2035年。該規劃是“十四五”自治區規劃體系的重要組成部，是“十四五”時期指導全區醫療保障改革發展的行動綱領。規劃分5章20節內容。

【醫療保障長效機制】  完成醫保脫貧攻堅各項工作，把鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興戰略有效銜接，優化完善脫貧人口待遇保障政策，健全防范化解因病返貧致貧長效機制，制定全區《鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實施方案》。各盟市做好困難群眾參保工作，特困人員參保率100%，低保、監測人口、穩定脫貧人口參保率99%以上。

【醫療保障制度機制】  實現基本醫療保險盟市級統籌，推動自治區級統籌。鞏固完善醫療救助盟市級統籌，增強醫療救助托底保障功能。實現職工醫保個人賬戶擴展到家庭成員共濟使用，印發《建立完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施意見》，在國家規定框架范圍內建立自治區職工基本醫療保險門診共濟保障機制。

【醫保目錄管理】  把自治區原自行增補的乙類藥品全部調出支付范圍，提前完成國家要求3年內消化任務。把符合條件的民族藥、中藥飲片、醫療機構制劑、中藥配方顆粒納入醫保基金支付范圍。把涉及糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、白血病等疾病的談判藥品納入門診慢性病管理，把適合門診或藥店供應保障的81種治療重特大疾病談判藥品納入門診特殊用藥管理，滿足患者門診用藥需求。

【居民醫保籌資標準】  健全公平適度待遇保障機制和可持續籌資運行機制，全區城鄉居民基本醫療保險人均籌資水平提高70元，達到900元以上。

【國家醫保待遇清單制度落實】  按照國家醫療保障待遇清單制度要求，明確基本醫保內涵、支付邊界和決策權限，公平適度保障群眾基本醫療保障權益。各地按照“杜絕增量、規范存量”原則，對已出臺且與清單不相符的政策措施進行梳理規范。

【“兩病”門診用藥保障落實】  推進城鄉居民“兩病”門診用藥保障工作，累計惠及208.5萬患者，基金支付16.8億元，政策范圍內報銷比例66.7%。

【長期護理保險制度試點】  推進呼和浩特市、烏海市、滿洲里市長期護理保險制度試點工作，提升失能人員生活質量。

【三孩生育政策落地】  將生育三孩費用納入生育保險待遇支付范圍，支持三孩生育政策在內蒙古自治區落地實施。

【助力疫情防控落實“兩個確保”】  按照國家醫療保障局  財政部《關于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫療保障的通知》《關于進一步做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫療保障工作的通知》精神，確保確診、疑似患者和醫學觀察人員不因費用、目錄限制等問題得不到及時救治，確保收治定點醫療機構不因支付政策影響救治。按照“先預撥后清算”原則，向新冠肺炎定點救治機構預撥專項救治資金，支持開展及時救治。

【新冠病毒疫苗及接種費用保障】  按照國家統一部署，做好新冠病毒疫苗及接種費用保障工作，籌集并預撥疫苗采購資金，及時結算疫苗及接種費用。

【藥品和醫用耗材供應保障】  出臺政策，對疫情防控相關藥品、醫用耗材和新冠診斷試劑供應保障提出明確要求，即暢通采購渠道，確保醫療機構“應急采”；優化配送管理，確保藥品耗材“及時配”；強化跟蹤監測，確保藥品耗材“足量供”。

【開通疫病醫保支付通道】  對確診和疑似患者使用的、符合衛生健康部門制定的新冠肺炎診療方案的藥品和醫療服務項目，以及藥監局批準調劑使用的用于救治新冠肺炎的部分中藥（蒙藥）制劑，納入醫保基金支付范圍，確保醫療機構及時結算。對確診和疑似的區內異地就醫患者，按區內無異地政策直接結算。

【常態化防疫成本降低】  組織開展新型冠狀病毒核酸檢測試劑及配套耗材集中帶量采購，核酸檢測試劑、核酸提取試劑、一次性采樣管平均降幅分別為60.3%、69.3%、81.75%；及時調整核酸檢測價格，單檢先后5次調價，從疫情之初的270元/人次降至35元/人次，混檢由最初的25元/人份（5人混檢）、15元/人（10人混檢）份統一下調至8元/人份。

【藥品和耗材集中帶量采購】  落實國家組織的5批218種藥品及冠脈支架集中帶量采購，平均降幅分別達65.9%和93.7%；參加跨省聯盟采購，32個中選藥品及人工晶體、冠脈擴張球囊平均降幅分別達85%和32.6%、89.8%。牽頭開展13省聯盟冠脈導引導絲集中帶量采購，中選產品平均降幅60.9%；以上三種模式的帶量采購實現年度減負20余億元。

【國家談判藥品落地運行】  推進國家談判藥品在15個統籌區全面落地，累計惠及105萬人次，涉及藥品費用16.7億元，醫保支付12.5億元，報銷比例為74.7%。建立國家醫保談判藥品“雙通道”管理工作機制，對適宜定點零售藥店供應的品種，實行與定點醫療機構統一的醫保支付政策，2021年5月政策出臺后，全區有6.8萬人次在“雙通道”藥店購藥，基金結算4871.3萬元。

【醫保支付方式改革】  完善總額預算下按病種、床日、人頭等多元復合式支付方式改革，自治區人民政府辦公廳印發《內蒙古自治區進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》。國家DIP試點呼倫貝爾市、赤峰市、鄂爾多斯市和DRG試點烏海市全部實現實際付費，均在國家組織的省際交叉評估中獲評優秀。付費改革實施以來，試點地區醫療機構按項目付費占比明顯下降，收支結構調整成效初顯。

【醫療服務價格改革】  健全醫療服務價格管理體系，規范可單獨收費醫用耗材管理。各盟市推進基本醫療服務價格動態調整，按要求完成13項中醫（蒙醫）項目價格、5項國家組織冠脈支架集采相關手術項目價格和24項基本醫療服務項目價格調整工作。加快新增醫療服務項目審核，核準新增項目27項，補充調整特需項目7項。開展醫療服務項目價格運行監測評估，指標量化分析做法得到國家醫保局肯定。

【異地就醫直接結算】  在住院費用跨省直接結算全覆蓋基礎上，實現門診費用跨省直接結算縣級行政區劃全覆蓋，提前17個月完成國家2022年底任務目標。2021年，門診費用跨省直接結算9.2萬人次，基金支出1392.2萬元；住院費用跨省直接結算22萬人次，基金支出32.3億元。實施區內就醫無異地政策，參保群眾區內異地就醫無須備案、執行參保地待遇。開通“免材料、即時申、即時享”自助備案服務。針對慢性病、特殊病群體，實現區內職工門診慢特病異地就醫直接結算全覆蓋，參保群眾可在區內任一指定定點醫療機構享受門診慢特病待遇。

【醫保信息化質量建設】  建設全國統一的醫保信息平臺，自治區醫保局發揮醫保信息化建設支撐和引領作用，將信息平臺建設作為全區醫保部門的“頭號”工程、“一把手”工程，按照國家醫保局標準全國統一、數據兩級集中、平臺分級部署、網絡全面覆蓋建設要求，高質量推進醫療保障信息化建設。11月27日，國家醫保信息平臺在自治區范圍內實現全域上線運行，標志著自治區正式并入醫保全國“一張網”，與全國醫保信息互聯互通、數據共享。建成內蒙古醫保公共服務網上辦事大廳、基層服務平臺、自治區政務服務網便民應用等電腦端服務渠道，開通“內蒙古醫保”APP、“蒙速辦”APP、“國家醫保服務平臺”APP地方專區等5個“移動端”掌上服務渠道，實現全區單位服務應用14個，個人服務應用37個，并實現基本醫療保險關系轉移接續等6項服務事項“跨省通辦”。

【醫保基金監管】  以自治區人民政府令出臺《內蒙古自治區醫療保障基金使用監督管理辦法》，內蒙古自治區人民政府辦公廳印發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革若干措施》等文件，為基金監管提供法律依據和支撐。打擊欺詐騙保，實現專項整治全覆蓋，全年檢查定點醫藥機構18283家，處理6578家，追回醫保基金2.8億元。全面開展存量問題“清零行動”，處理定點醫藥機構432家、參保人員21人，追回醫保基金6537.5萬元。做好國家基金監管“兩試點一示范”工作，興安盟、烏蘭察布市作為國家醫保基金監管方式創新試點及智能監控示范點在終期評估中均獲評“優秀”。加強基金運行分析，烏海市在國家城鄉居民醫療保障基金運行評價排名中位列全國第一。

【醫保公共服務管理】  統一全區醫保政務服務事項和業務經辦標準，優化辦事流程、簡化辦事材料，持續優化營商環境，開展行風建設，提升醫保經辦服務水平。推行以醫保電子憑證為載體的便民服務，參保群眾可依托醫保電子憑證進行就醫購藥、信息查詢和費用結算。（劉雪峰）